氣球、支架、塗藥氣球，到底怎麼選？
心臟科醫師帶你一次看懂現代心導管治療

門診常聽到病人說：「醫師說我要放支架。」

其實心導管介入治療（PCI）不只有「放支架」一種做法。現在常見的選擇包括：

• 傳統氣球擴張（POBA）

• 裸金屬支架（BMS）

• 塗藥支架（DES）

• 塗藥氣球（DCB）

• 可吸收支架（BRS）

另外還可以搭配血管內超音波（IVUS）或光學斷層掃描（OCT），讓手術做得更精準。

比起「哪一種最新、最貴」，我更希望病人思考兩個問題：

我的血管，需不需要留下一個永久的支架？
如果需要，怎麼把它放得最好？

一、氣球和支架，在血管裡做了什麼？

冠狀動脈變窄，大多是動脈粥狀硬化造成的。膽固醇、纖維組織和鈣化慢慢堆在血管壁上，讓血管越來越窄。

心導管治療時，醫師先把一條很細的導絲穿過狹窄處，再沿著導絲送入器械來處理。

氣球擴張就像把一條被壓扁的水管撐開，撐完就把氣球抽出來，體內不留任何東西。問題是血管可能會：

• 彈回去（recoil）

• 內膜撕裂（dissection）

• 幾個月後又慢慢變窄（再狹窄）

所以很多病灶單靠氣球還不夠。

支架是一個金屬網管，撐開後留在血管裡，像隧道裡的鋼架一樣，防止血管塌陷、壓住撕裂的內膜。優點是支撐力強，代價則是它會永久留在身體裡。

二、裸金屬支架（BMS）：功成身退

BMS 解決了血管「彈回去」的問題，但沒有塗藥物。支架放進去後，血管內膜容易過度增生，把支架內部又堵起來，這就是「支架內再狹窄（ISR）」。

當年 BMS 在血管攝影上的再狹窄率大約 20–30%，這正是塗藥支架被發明出來的主要原因。

過去 BMS 有一個優點：抗血小板藥可以吃比較短。但新一代塗藥支架已經累積大量「短療程用藥」的證據，這個優點幾乎消失了。現在的國際指引也建議，塗藥支架優先於裸金屬支架。

三、塗藥支架（DES）：現代的主力

DES 就是「金屬支架＋抑制增生的藥物」，常見藥物是 sirolimus 家族（包括 everolimus、zotarolimus 等）。藥物會慢慢釋放，抑制內膜過度增生，大幅減少再狹窄。

大型隨機試驗 NORSTENT 顯示，DES 比 BMS 明顯減少需要再次處理血管的機會，死亡和心肌梗塞則沒有差別。

要提醒的是，網路上常看到「塗藥支架五年再狹窄率是多少」這種單一數字。實際風險差很多，會受到以下因素影響：

• 糖尿病

• 血管粗細

• 病灶長度

• 是否鈣化、分岔

• 是否為左主幹病變

• 是否為急性心肌梗塞

所以不要把單一研究的數字，當成自己的風險。

簡單說：如果血管需要一個永久的支撐架，現代塗藥支架是證據最完整的選擇。

四、塗藥氣球（DCB）：治療完，不留金屬

這是近年 PCI 最重要的變化之一。

DCB 的做法是在氣球表面塗上藥物。氣球撐開血管的同時，把藥物「印」到血管壁上，然後把氣球抽出來。血管得到治療，卻沒有留下永久金屬。

最成熟的用途：支架內再狹窄

已經放過支架的地方又塞住時，如果每次都再放一支，血管裡就會一層疊一層的金屬，越來越難處理。這時用 DCB 就可以避免金屬再疊上去。

美國的 AGENT IDE 隨機試驗顯示，治療支架內再狹窄時，一年內目標病灶失敗率：

• DCB 約 17.9%

• 一般氣球約 28.6%

逐漸擴展到小血管

小血管（直徑小於 3 mm）放支架，支架佔掉的空間比例較大，一旦內膜增生就容易塞。BASKET-SMALL 2 試驗顯示，小血管病灶用 DCB，三年臨床結果與 DES 相近。

但不是每條血管都適合

2024 年發表的 REC-CAGEFREE I 試驗，把 DCB 用在一般非複雜的原生病灶，整體結果不如 DES。差距主要出現在較粗的血管。這告訴我們：DCB 是很好的工具，但要用在對的地方。

DCB 能不能成功，關鍵在於三件事：

1. 事前把病灶「準備」好（先用氣球或其他器械充分擴張）

2. 擴張後剩下的狹窄程度可以接受

3. 沒有需要支架才能處理的嚴重撕裂

如果這三點做不到，醫師通常還是會改放支架。這不是失敗，而是正確的判斷。

五、可吸收支架（BRS）：理想很美，證據還在追

BRS 的想法很吸引人：先撐住血管，等血管癒合後，支架慢慢被身體吸收消失。這樣血管可以恢復收縮舒張的功能，將來需要再治療時也沒有金屬阻礙。

第一代 Absorb：一次重要的教訓

Absorb 用的是高分子材料，支架較厚、較難放好。ABSORB 系列研究的 5 年統合分析顯示，它的支架失敗和支架血栓都比當時的金屬塗藥支架高。Absorb 在 2017 年退出市場。

這件事給介入醫學一個很重要的提醒：「會消失」本身不是治療目標，病人的長期結果才是。

第二代鎂合金支架 Magmaris

大型登錄研究 BIOSOLVE-IV 顯示，一年目標病灶失敗率約 4.3%，支架血栓約 0.5%，數字看起來很漂亮。但這是單組登錄研究，沒有和 DES 直接隨機比較。

真正做隨機比較的 MAGSTEMI 試驗（急性心肌梗塞病人）發現：

• 鎂合金支架在血管運動功能上較好

• 但晚期管腔流失明顯較多，需要再處理的比例也較高

生理功能較好，不等於長期臨床結果較好，這兩件事一定要分開看。

第三代 Freesolve

新一代鎂合金支架改良了設計、強度和吸收速度，早期人體資料不錯，與 DES 直接比較的隨機試驗正在進行中。目前比較合適的說法是：「有潛力，但長期比較證據仍在累積。」

六、分岔病灶：不是都要放兩支

冠狀動脈分岔就像一條大路分出一條小路。大多數情況下，標準做法是「provisional」策略：先處理主幹，分支沒問題就不動，有問題再處理。

只有在分支很重要、病灶很長、分支開口嚴重狹窄或解剖很複雜時，才考慮雙支架技術，例如 DK crush 或 culotte。

DKCRUSH-V 試驗顯示，在特定的複雜左主幹分岔病灶，DK crush 優於 provisional 策略。但這不代表所有分岔都該用 DK crush，最後的選擇仍要看解剖、病灶複雜度，以及術者的經驗。

另一種越來越常見的做法是：主幹放 DES，分支用 DCB。重要的主幹有支架撐著，分支則盡量不留金屬。

七、IVUS 和 OCT：確認真的做對了

光看血管攝影，只能看到血管的「影子」。IVUS 和 OCT 則能從血管內部直接觀察，回答這些問題：

• 支架有沒有完全撐開？

• 有沒有貼緊血管壁？

• 邊緣有沒有撕裂？

• 鈣化是否讓支架撐不開？

• 支架長度和位置是否正確？

**IVUS（血管內超音波）**看得比較深，適合評估血管大小、斑塊量、左主幹和嚴重鈣化。IVUS-XPL 試驗顯示，長病灶用 IVUS 導引可以減少心臟事件。

**OCT（光學斷層掃描）**解析度更高，適合觀察支架細節、貼壁程度和邊緣撕裂。OCTOBER 試驗顯示，複雜分岔病灶用 OCT 導引，臨床結果優於只看血管攝影。

但 ILUMIEN IV 試驗也提醒我們：OCT 導引確實讓支架撐得更好，主要臨床終點卻沒有顯著差異。

比較精準的說法是：影像導引首先讓手術做得更精準；對臨床結果的幫助有多大，要看病灶的複雜程度。 左主幹、分岔、長病灶、嚴重鈣化、慢性完全阻塞等複雜病灶，最能從中受益。

八、一張表看懂

九、抗血小板藥要吃多久？不是看支架種類決定

很多病人以為「放什麼支架，決定吃藥多久」。現在的觀念已經不同了，真正決定療程的是：

你的缺血風險 × 出血風險 × 發病情況 × 手術複雜度

急性冠心症（包括心肌梗塞）

• 2025 年美國 ACC/AHA 指引預設雙重抗血小板（DAPT）至少 12 個月

• 出血風險高的人可以縮短

• 部分病人在耐受 DAPT 至少 1 個月後，可以改成單用 ticagrelor

穩定型冠心病

• 通常約 6 個月

• 出血風險高者可縮短到 1–3 個月

塗藥氣球

• 不能簡單說「沒放支架就只要吃 1 個月」

• 同樣要依病情、出血與缺血風險個別決定

最重要的一句話：千萬不要自己停藥。 太早停藥可能導致急性血栓，後果非常嚴重。

十、看診時可以問醫師的五個問題

1. 我為什麼需要做 PCI？ 是急性心肌梗塞、穩定型心絞痛，還是檢查證實有明顯缺血？

2. 我的病灶一定要放永久支架嗎？ 有沒有塗藥氣球或其他不留金屬的選擇？

3. 如果要放支架，為什麼選這一種？

4. 我的病灶需不需要 IVUS 或 OCT 導引？ 尤其是左主幹、分岔、鈣化、長病灶或複雜病灶。

5. 抗血小板藥要吃多久？什麼時候可以改成一種？

結語：四個觀念帶回家

1. 塗藥支架不只是「比較貴的支架」，它是目前最成熟、證據最完整的永久支撐技術。

2. 塗藥氣球不代表「沒支架就比較安全」，它的價值在於避免永久金屬，前提是病灶處理得好。

3. 可吸收支架不等於「比金屬支架進步」，要看的是長期臨床結果，不是會不會消失。

4. 手術品質不只看用了哪種器械，而是病灶準備、器械選擇、影像導引、正確放置，再加上用藥與二級預防，缺一不可。

現代心導管治療，已經從「把支架放進去」，走向「用最適合這條血管的方式，精準完成治療，同時避免不必要的永久金屬」。

📚 核心參考文獻

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