心臟澱粉樣蛋白沉積症：
AL 與 ATTR 一次說清楚

前言：心肌變厚，不等於心肌比較強壯

門診常有病人拿著心臟超音波報告問我：「醫師，報告寫左心室壁增厚，是不是我血壓太高？還是肥厚型心肌病變（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）？」

高血壓和 HCM 確實是常見原因，但「心肌變厚」只是一個表現，不是完整的診斷。當年長患者出現下列情況時，心臟科醫師會多想一步：

• 找不到合理原因的左心室壁增厚

• 射出分率保留型心臟衰竭（Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF）或其他心衰竭症狀

• 雙側心房擴大、舒張功能明顯異常

• 心電圖（Electrocardiogram, ECG）與心臟超音波的表現對不起來

• 過去曾有雙側腕隧道症候群、腰椎狹窄，或周邊／自律神經病變

這時要考慮的診斷之一，就是心臟澱粉樣蛋白沉積症（Cardiac Amyloidosis, CA）。CA 的心肌不是長得比較強壯，而是有異常蛋白質一點一點堆進心肌裡，讓心臟變厚、變硬。

面對 CA，最重要的一件事是：先分清楚是哪一種蛋白質在作怪。因為不同類型的病因不同，治療方式也完全不同。

一、什麼是 CA？

身體每天製造大量蛋白質，正常情況下，它們會折疊成正確的立體結構，才能各司其職。某些疾病中，蛋白質會「錯誤折疊」（misfolding），彼此黏在一起形成不溶性的類澱粉纖維（amyloid fibrils），沉積在不同器官。沉積在心臟，就是 CA。

這些纖維卡在心肌細胞之間，讓心臟變得又厚、又硬、不容易放鬆，心臟舒張時就充不滿血。患者可能出現：

• 活動時喘、體力變差

• 下肢水腫

• 心房顫動（Atrial Fibrillation, AF）或其他心律不整

• 頭暈或暈厥

• 心臟衰竭

疾病早期，左心室射出分率（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）常常仍然正常，所以不少患者一開始會被歸類為 HFpEF，真正的原因反而被忽略。

二、最重要的分類：AL 與 ATTR

臨床上最重要的兩類 CA，都會讓類澱粉纖維沉積在心臟，但「原料」來源完全不同。這是整篇文章最核心的觀念。

AL：問題出在異常的漿細胞

免疫球蛋白輕鏈澱粉樣蛋白沉積症（Immunoglobulin Light-chain Amyloidosis, AL），源自骨髓中一小群異常、單株增生的漿細胞。它們製造出異常的免疫球蛋白輕鏈（light chain），輕鏈錯誤折疊後，沉積在心臟、腎臟、神經等器官。

簡單記：異常漿細胞 → 異常輕鏈 → 類澱粉沉積。

AL 可能與意義未明的單株丙種球蛋白血症（Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance, MGUS）、多發性骨髓瘤等漿細胞疾病有關，但這三者並不是同一種病。

AL 一旦侵犯心臟，病情可能在短時間內快速惡化，需要盡快由血液腫瘤科治療。這也是為什麼懷疑 CA 時，第一步永遠是先排除 AL。

ATTR：問題出在 TTR 蛋白

轉甲狀腺素蛋白澱粉樣蛋白沉積症（Transthyretin Amyloidosis, ATTR）的原料，是轉甲狀腺素蛋白（transthyretin, TTR）。TTR 主要由肝臟製造，是人體正常的運輸蛋白，平常由四個單元組成「四聚體」。當四聚體變得不穩定而解離，拆散的單體就可能錯誤折疊並沉積。ATTR 侵犯心臟時，稱為轉甲狀腺素蛋白澱粉樣心肌病變（Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy, ATTR-CM）。

ATTR 又分成兩型：

                                               野生型（wild-type ATTR, ATTRwt）                   變異型（variant ATTR, ATTRv）

TTR 基因                               沒有致病性變異                                                     帶有致病性 TTR 基因變異

好發族群                               年長者，男性較多                                                  依變異種類而異，可較早發病

遺傳                                      不會遺傳給下一代                                                   體染色體顯性遺傳，子女約 50% 機會帶因

主要表現                               以心臟為主                                                              心臟、神經，或兩者合併

ATTRwt 過去曾被稱為「老年性心臟類澱粉症」（senile cardiac amyloidosis），現在已統一改稱 ATTRwt。

台灣民眾要特別留意：台灣最常見的 TTR 變異是 A97S（p.Ala117Ser），屬於較晚發病的類型，常同時出現周邊／自律神經病變與心肌病變。台灣研究顯示，高達約八成的 A97S 患者有心臟侵犯，頑固性心衰竭是主要死因。（參考）

三、什麼時候要想到 CA？

真正困難的地方，不是知道 CA 是什麼，而是「什麼時候想到它」。以下幾個線索特別重要。

1. 心肌很厚，卻找不到合理原因

沒有嚴重高血壓、沒有足以解釋厚度的瓣膜疾病，左心室壁卻明顯增厚，又合併 HFpEF 症狀，或心臟生物標記（如 troponin、NT-proBNP）持續不明原因升高。這時報告上不能只寫「左心室肥厚」（Left Ventricular Hypertrophy, LVH），還要追問：為什麼會 LVH？

2. 心臟以外的線索，可能早好幾年出現

ATTR 常在心臟症狀出現前數年，就在身體其他地方留下痕跡：

• 雙側腕隧道症候群：病人可能說「我兩隻手腕以前都開過刀」

• 腰椎狹窄

• 沒有明顯外傷的二頭肌腱斷裂

• 手腳麻、感覺異常等周邊神經症狀

• 自律神經失調：姿勢性低血壓、站起來就頭暈、腸胃蠕動異常

這些症狀單獨出現，並不代表 ATTR。但當它們和不明原因的心肌肥厚或 HFpEF 同時出現，懷疑程度就會明顯提高。此外，部分高齡主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）患者同時合併 ATTR-CM；若心肌肥厚程度與瓣膜狹窄不成比例，也值得多想一步。

3. 心電圖與超音波「對不起來」

超音波看到心肌很厚，ECG 的 QRS 電壓卻偏低或只是正常。原因是增厚的部分有很多是沉積物，而不是會放電的心肌細胞。這是 CA 的經典警訊。

但要提醒：低電壓只出現在部分患者身上，沒有低電壓，不能排除 CA。

4. 心臟超音波的線索

常見表現包括左右心室壁增厚、雙側心房擴大、舒張功能異常、房間隔或瓣膜增厚、少量心包膜積液。在應變分析中，整體縱向應變（Global Longitudinal Strain, GLS）下降、心尖部卻相對保留的「心尖保留」（apical sparing）型態，也會提高懷疑。這些都是線索，沒有一項能單獨確診。

5. CMR：看心肌組織裡發生什麼事

心臟磁振造影（Cardiac Magnetic Resonance, CMR）可能看到 native T1 上升、細胞外容積（Extracellular Volume, ECV）增加，以及瀰漫性的晚期釓顯影（Late Gadolinium Enhancement, LGE）。

超音波告訴我們心臟「長什麼樣子」，CMR 則進一步告訴我們心肌組織「發生了什麼事」。不過，CMR 仍無法分辨是 AL 還是 ATTR。

四、診斷流程：先排除 AL，再看核醫

最關鍵的原則是：懷疑 CA 時，第一步不是直接做核醫掃描，而是先排除 AL。2023 年美國心臟學院（American College of Cardiology, ACC）專家共識，把這一步放在整個診斷流程的最前面。

1. 抽血、驗尿，找「單株蛋白」，以下三項一起做：

   • 血清游離輕鏈（serum free light chain）

   • 血清免疫固定電泳（serum immunofixation electrophoresis）

   • 尿液免疫固定電泳（urine immunofixation electrophoresis）

2. 
   只做一般的血清／尿液蛋白電泳，敏感度不足，不能取代免疫固定電泳。

3. 單株蛋白有異常：走 AL 路徑，盡快會診血液科，通常需要組織切片並做類澱粉分型。

4. 三項都正常：AL 的可能性大幅降低，接著做骨親和性核醫掃描。常用的是鎝-99m 焦磷酸鹽（technetium-99m pyrophosphate, PYP），部分國家使用 DPD 或 HMDP；並以單光子電腦斷層（Single-Photon Emission Computed Tomography, SPECT）或 SPECT/CT 確認攝取確實位於心肌，而不是血池。

5. PYP 心肌攝取 Grade 2–3，且沒有單株蛋白：在合適的臨床情境下，就可以不經切片、以非侵入方式診斷 ATTR-CM。這是近十年 CA 診斷最大的進步之一。

6. 確診 ATTR-CM 後，做 TTR 基因檢測：區分 ATTRwt 與 ATTRv。

要特別注意：PYP 陽性不等於 ATTR。部分 AL 患者的心肌也會攝取示蹤劑，所以 PYP 一定要搭配單株蛋白檢查一起解讀。

什麼時候仍需要切片？

心肌切片沒有消失，只是不再是每個人都需要。以下情況仍需要組織診斷：

• 單株蛋白檢查異常，懷疑 AL

• 核醫影像結果不明確

• 各項檢查結果互相矛盾

• 臨床高度懷疑，但非侵入性檢查無法建立可靠診斷

病理上先以剛果紅染色（Congo red staining）確認有類澱粉沉積，再以質譜分析（mass spectrometry）等方法做類澱粉分型。知道「有類澱粉」還不夠，一定要知道「是哪一種類澱粉」。

為什麼確診 ATTR 之後，還要驗基因？

病人常問：「都確定是 ATTR 了，為什麼還要驗基因？」答案是：要分辨是 ATTRwt 還是 ATTRv。

如果帶有致病性 TTR 變異，就是可以遺傳的疾病，牽涉到遺傳諮詢與家族成員的評估。因此目前建議，確診 ATTR-CM 的患者，即使年紀較大，也應接受基因檢測。在 A97S 變異並不少見的台灣，這一點更顯重要。

五、治療：AL 與 ATTR-CM 走完全不同的路

診斷不能只停在「病人有類澱粉沉積」。一旦把 AL 和 ATTR 分錯，治療方向就會完全錯誤。

AL：把製造錯誤蛋白的漿細胞壓下來

AL 的治療核心，是控制異常漿細胞、盡快減少異常輕鏈的產生，而不只是把水腫消掉。因為心臟受到的傷害，和異常輕鏈及類澱粉沉積密切相關。

目前新診斷 AL 的標準治療之一，是 daratumumab 合併 cyclophosphamide、bortezomib 與 dexamethasone（Dara-CyBorD）。ANDROMEDA 第三期試驗顯示，加上 daratumumab 後，血液學完全緩解率由約 18% 提高到約 53%，並減少重要器官惡化或血液學惡化事件。部分經嚴格篩選的患者，也可能由專業團隊評估自體幹細胞移植。

ATTR-CM：已經不是「只能觀察」

ATTR-CM 的治療在過去十年進步很大，目前的疾病修飾治療可分成兩個方向：

策略                       藥物                               作用方式                                                               關鍵試驗與核准

穩定 TTR             Tafamidis                       穩定 TTR 四聚體，減少解離與錯誤折疊               ATTR-ACT（2018）：降低全因死亡與心血管住院，並減緩功能與生活品質惡化

穩定 TTR             Acoramidis                    同上                                                                       ATTRibute-CM（2024）；美國 FDA 於 2024 年 11 月核准

                                                                                                                                                 用於成人 ATTRwt 或 ATTRv 心肌病變，以降低心血管死亡與心血管住院

減少 TTR 製造     Vutrisiran                     RNA 干擾（RNA interference, RNAi）                HELIOS-B（2025）：降低全因死亡與反覆心血管事件，
                                                                                                                                                並減緩功能與生活品質惡化；美國 FDA 於 2025 年核准用於 ATTR-CM

2025 年 ACC 臨床指引已將 tafamidis、acoramidis 與 vutrisiran 納入目前的疾病修飾治療框架。由於這些藥物主要是阻止疾病繼續惡化，越早在心臟尚未嚴重受損前開始，越有機會保住心臟功能。

實際選藥仍需考慮：ATTRwt 或 ATTRv、心臟疾病嚴重度、是否有神經症狀、腎功能與共病，以及台灣的核准適應症、健保給付條件與藥物可近性。

六、心衰竭與 AF：不能完全照搬一般處方

CA 的心臟很硬，每次心跳能打出的血量相對固定；許多患者又合併低血壓、自律神經失調或腎功能不佳。因此，一般心衰竭的用藥清單不能全部照單加上去。

利尿劑：找到「剛剛好」的平衡點

有肺水腫、下肢水腫、頸靜脈怒張等鬱血表現時，利尿劑是控制症狀的主力，但不能利尿過頭：

• 水太多 → 鬱血、喘

• 水太少 → 心室充不滿、心輸出量下降、低血壓、腎功能惡化

治療的關鍵，是幫每位患者找到自己的平衡點。2025 年 ACC 指引也指出，礦物皮質素受體拮抗劑（Mineralocorticoid Receptor Antagonist, MRA）與鈉-葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i）可以使用於 ATTR-CM 患者。

傳統心衰竭藥物：常需減量或停用，但不是一律禁用

血管張力素轉化酶抑制劑（Angiotensin-Converting Enzyme inhibitor, ACEi）、血管張力素受體阻斷劑（Angiotensin Receptor Blocker, ARB）、血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑（Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor, ARNI）與 β 阻斷劑，在 CA 患者身上常常耐受性不佳，容易造成低血壓，或讓原本靠心跳速度維持的心輸出量下降。

這不代表一律不能用，而是要依血壓、心輸出量、腎功能、心律與個別耐受性調整，很多時候需要減量或停用；若需要控制 AF 的心跳速度，有時仍可謹慎使用小劑量 β 阻斷劑。另外，非雙氫吡啶類鈣離子阻斷劑（如 diltiazem、verapamil）一般應避免使用。

AF：對僵硬的心臟影響更大

CA 很容易合併 AF。對一顆僵硬、舒張功能很差的類澱粉心臟來說，心房收縮對心室充盈的貢獻更加重要。所以不少患者 AF 一發作就覺得：「以前還好好的，怎麼突然喘這麼多？」

另外要注意血栓與中風風險。CA 合併 AF 時，血栓風險很高，2023 年 ACC 共識建議通常應接受抗凝血治療，而不是只依一般的 CHA₂DS₂-VASc 分數決定；實際仍需同時評估出血風險。

結語：心肌肥厚不是診斷，而是一個線索

過去提到 CA，大家常想到「少見、難診斷、預後不好」。現在已經不一樣了：我們有超音波應變分析、CMR、核醫掃描、單株蛋白檢查、基因檢測與類澱粉分型；AL 有針對異常漿細胞的治療，ATTR-CM 也有 tafamidis、acoramidis 與 vutrisiran 等疾病修飾治療。

今天最重要的問題，已經不只是「有沒有藥」，而是「能不能早一點認出來」。

如果你的心臟超音波報告寫著「左心室壁增厚」，不要只想到高血壓，也不要一看到「肥厚」兩個字，就認定是 HCM。真正該問的是：為什麼會厚？有些是高血壓，有些是瓣膜疾病，有些是 HCM，而有些患者，真正的原因是異常蛋白質沉積在心肌裡。

一旦懷疑 CA，就要回答兩個問題：是不是 AL？如果是，要盡快找到並控制製造異常輕鏈的漿細胞。是不是 ATTR？如果是，還要再確認是 ATTRwt 還是 ATTRv，並及早開始疾病修飾治療。

當心肌變厚的原因說不通時，別忘了想一想：會不會是蛋白質，正在慢慢堆進心臟？

你可以記住的三件事

1. 心肌變厚，不一定是高血壓或 HCM。 合併 HFpEF、雙側腕隧道症候群、腰椎狹窄等線索時，要想到 CA。

2. 懷疑 CA，第一步是先排除 AL。 需要血清游離輕鏈＋血清與尿液免疫固定電泳，而不是直接做 PYP。

3. AL 與 ATTR 的治療完全不同。 AL 要處理異常漿細胞與輕鏈；ATTR-CM 要針對 TTR 進行疾病修飾治療。確認「是哪一種類澱粉」，比確認「有沒有類澱粉」更重要。

主要參考資料

1. Kittleson MM, Ruberg FL, Ambardekar AV, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2023;81:1076–1126.

2. Kittleson MM, Ambardekar AV, et al. Transthyretin Cardiac Amyloidosis Evaluation and Management: 2025 ACC Concise Clinical Guidance. J Am Coll Cardiol. 2026;87:549–565.

3. Maurer MS, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379:1007–1016.

4. Gillmore JD, et al. Efficacy and Safety of Acoramidis in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024;390:132–142.

5. Fontana M, et al. Vutrisiran in Patients with Transthyretin Amyloidosis with Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2025;392:33–44.

6. Kastritis E, Palladini G, et al. Daratumumab-Based Treatment for Immunoglobulin Light-Chain Amyloidosis. N Engl J Med. 2021;385:46–58.

7. Gillmore JD, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016;133:2404–2412.

8. Phenotypic expressions of hereditary transthyretin Ala97Ser related amyloidosis (ATTR) in Taiwanese. BMC Neurol. 2017.

9. U.S. Food and Drug Administration. Attruby (acoramidis) approval information. 2024.

衛教提醒： 本文用於一般醫療衛教，不能取代個別患者的診斷與治療。CA 的 AL 與 ATTR 鑑別，需要整合血液檢查、心臟影像、核醫檢查，必要時進行組織診斷與類澱粉分型；實際治療仍應由心臟科、血液科及相關專科團隊，依患者個別情況判斷。