主動脈瓣狹窄（Aortic stenosis, AS）
心臟的出口變窄了，你的心臟還撐得住嗎？               朱俊源醫師｜瓣膜心臟病專欄

前言：報告上寫「主動脈瓣鈣化」，要緊嗎？

門診常有長輩拿著心臟超音波報告問我：

「醫師，我的主動脈瓣有鈣化，這是正常老化嗎？」

「報告寫主動脈瓣狹窄，可是我沒有不舒服，需要治療嗎？」

「如果愈來愈窄，是不是一定要開心臟？」

這些問題，說的都是同一個疾病：主動脈瓣狹窄 ( Aortic stenosis, 簡稱AS)。

主動脈瓣是心臟左心室通往全身的「出口大門」。心臟收縮時，門打開，血液送往全身；心臟放鬆時，門關上，防止血液倒流。

隨著年紀增加，這扇門可能慢慢鈣化、變厚、變硬。原本能完全打開的門，最後只能打開一條小縫。

AS 真正的問題，不只是瓣膜變硬，而是心臟必須用愈來愈大的力氣，才能把血液擠出去。

長期下來，心臟會變厚、變僵硬，最後可能走向心臟衰竭。而且，沒有症狀，不代表沒有危險。

一、AS 是怎麼發生的？

1. 老化與鈣化（最常見）

這是 65 歲以上成人最常見的原因。它不只是單純的「用久了」，還牽涉到脂質沉積、慢性發炎與鈣質堆積，有點像血管硬化發生在瓣膜上。

要提醒的是：報告寫「瓣膜鈣化」，不等於已經是嚴重狹窄。 有沒有影響血流，要看超音波的測量數值。

2. 先天性二葉式主動脈瓣

正常的主動脈瓣有三片瓣葉，但約 1–2% 的人天生只有兩片，稱為二葉式主動脈瓣（Bicuspid aortic valve）。這類瓣膜比較容易提早磨損、鈣化，常在 50–60 歲就出現明顯狹窄，部分患者還會合併升主動脈擴大。所以，年紀較輕就出現 AS 的人，醫師會特別檢查是不是先天瓣膜結構的問題。

3. 風濕性心臟病

小時候的風濕熱可能讓瓣膜發炎、沾黏。風濕性 AS 幾乎都會合併二尖瓣病變。隨著衛生條件改善，台灣的新個案已明顯減少。

二、瓣膜愈窄，心臟為什麼愈累？

把心臟想像成一台幫浦。出口變窄後，幫浦得用更大的壓力，才能把同樣的水量推出去。

第一步：心肌變厚

為了對抗阻力，左心室肌肉會愈練愈厚，像長期做重量訓練一樣。

但心臟和手臂肌肉不同，心肌愈厚，不代表心臟愈好。變厚的心肌需要更多氧氣，放鬆能力也會變差。

第二步：心臟變僵硬

長期高壓會讓心肌出現纖維化。這時心臟的「收縮力」看起來可能還正常，但「放鬆、裝血」的能力已經變差，病人開始容易喘、容易累。

這也是為什麼有些人的超音波顯示射出分率正常，其實心臟已經受到影響。

第三步：心臟撐不住

疾病持續進展，心臟收縮力開始下降，肺部壓力升高，最後出現肺水腫與心臟衰竭。

當然，不是每個人都照這個順序走。只看射出分率正常，就認為沒事，是很常見的誤解。

三、沒有症狀，就沒有危險嗎？

AS 早期可以完全沒有症狀，有些人甚至已經是重度狹窄，日常生活仍然正常。

尤其是長輩，常常不自覺地減少活動量，於是「感覺不到」自己的體能在退步。所以，請特別留意以下三個警訊。

1. 活動時會喘

以前爬三層樓沒問題，現在爬一層就喘；走路變慢，稍微動一下就累。

2. 胸悶、胸痛

即使冠狀動脈沒有阻塞，嚴重的 AS 也可能引起心肌缺氧，因為變厚的心肌需要更多氧氣，而血液供應跟不上。

3. 頭暈、昏倒

活動時身體需要更多血液，但狹窄的瓣膜讓心臟無法把輸出量拉高，血液供應不足，就可能頭暈甚至昏倒。不過，頭暈與昏倒也可能來自心律不整或姿勢性低血壓，需要醫師鑑別。

為什麼這三個症狀這麼重要？ 過去的研究發現，重度 AS 一旦出現症狀，如果沒有治療，病情會快速惡化，存活時間可能只剩短短幾年。症狀的出現，代表心臟已經開始撐不住了。已確診重度 AS，又出現活動喘、胸痛或昏倒，請儘速回診心臟科。若出現持續胸痛、嚴重呼吸困難或昏厥，請立即就醫或撥打 119。

四、超音波怎麼判斷 AS 有多嚴重？

心臟超音波是診斷 AS 最重要的工具。透過都卜勒超音波，可以測量血液通過瓣膜的速度、壓力差，以及瓣膜打開的面積。

重度 AS 的典型超音波標準

評估指標                                                               重度 AS 的標準

最大血流速度（Vmax）                                        ≥ 4.0 m/s

平均跨瓣壓差（Mean gradient）                          ≥ 40 mmHg

主動脈瓣面積（AVA）                                           ≤ 1.0 cm²

簡單來說：瓣膜愈窄，血流衝過去的速度就愈快，壓力差就愈大。

但這三個數字需要一起看，因為有時候它們會「對不起來」。

數字對不起來時：低流量、低壓差型 AS

血流速度快，前提是心臟要送出足夠的血量。如果心臟每次送出的血量不足，即使瓣膜已經很窄，速度和壓差也可能不高。這就是低流量、低壓差型 AS。這時醫師會依情況安排進一步檢查：

第一種：心臟收縮力已經變差（射出分率下降）。
醫師可能安排低劑量 Dobutamine 負荷超音波，用藥物讓心臟多出點力，看看瓣膜是「真的很窄」，還是「心臟推不動、門開不大」。

第二種：收縮力看起來正常，但送出的血量仍然偏少。
常見於心室腔較小、心肌肥厚的長輩，診斷最具挑戰性，需要整合多種影像。

第三種：血流量正常，但數字仍對不起來。
需要確認是不是測量誤差，或其實是中度狹窄。

遇到數字互相矛盾時，電腦斷層主動脈瓣鈣化分數（CT Aortic Valve Calcium Score） 可以幫忙判斷。鈣化愈多，愈可能是真正的重度狹窄，而且男女的判斷標準不同。

所以，超音波報告不能只看一個數字，要結合症狀、心臟功能與其他影像，才能做出正確判斷。

五、AS 可以靠吃藥治療嗎？

病人最常問：「有沒有藥可以把鈣化溶掉？」

很可惜，目前沒有任何藥物被證實可以逆轉或延緩鈣化性 AS。已經變窄的瓣膜，藥物無法讓它重新打開。

但藥物仍然有它的角色。

1. 控制血壓

高血壓會加重心臟負擔，需要好好控制。不過重度 AS 患者對血壓下降比較敏感，用藥需要醫師調整，不要自行加減藥。

2. 控制血脂、血糖與冠心病

Statin 等降血脂藥，用於有適應症的患者（例如合併冠心病、高血脂）。但多項大型研究顯示，單純為了延緩 AS 而吃 statin，並沒有效果。

3. 藥物不能取代追蹤與治療

能真正解決嚴重狹窄的，是在適當時機更換瓣膜，而不是單靠藥物。

六、什麼時候需要更換主動脈瓣？

當 AS 嚴重到出現症狀或影響心臟功能，就需要考慮主動脈瓣置換。目前有兩種方式。

1. 外科主動脈瓣置換術（SAVR）

SAVR（Surgical aortic valve replacement）是經由開心手術，把壞掉的瓣膜取下，換上人工瓣膜。

適合較年輕、手術風險低的患者，或同時需要處理其他心臟問題的人，例如需要冠狀動脈繞道、合併升主動脈擴大。

2. 經導管主動脈瓣置換術（TAVI）

TAVI（Transcatheter aortic valve implantation，美國稱 TAVR）是從大腿的股動脈放入導管，把人工瓣膜送到心臟、撐開在原本的瓣膜位置，不需要開胸。多數患者術後幾天就能出院。

該選哪一種？年齡是重要參考，但不是唯一標準

2025 年歐洲心臟學會（ESC）指引將三葉式主動脈瓣狹窄選擇 TAVI 的建議年齡，從 75 歲下修到 70 歲；70 歲以下且手術風險低的患者，外科置換仍是標準選擇。

但年齡只是其中一個考量。醫師還會評估：

• 預期壽命，以及人工瓣膜能用多久。

• 手術風險與整體健康狀況。

• 瓣膜與血管的解剖構造，例如二葉式瓣膜、血管太細或彎曲。

• 是否合併其他需要開刀處理的心臟問題。

• 未來如果瓣膜再次退化，還有沒有機會再治療。

年紀愈輕，愈需要考慮「這一輩子的瓣膜規劃」。因此，選擇通常由心臟內科、心臟外科、影像與麻醉科組成的心臟團隊共同討論。

治療的目標不只是把瓣膜換掉，而是為病人規劃長期的心臟健康。

七、重度 AS 一定要等到有症狀才治療嗎？

這是近年觀念最大的轉變。

過去，無症狀的重度 AS 通常採取「密切追蹤，等症狀出現再開刀」。但現在我們知道，有些病人雖然沒有症狀，心肌其實已經開始受損，而且這種損傷不一定能完全恢復。

所以，不能只問「有沒有症狀」，還要問「心臟是不是已經受到影響」。

無症狀病人，醫師會特別注意這些警訊

1. 心臟收縮力下降
LVEF 低於 50%，且沒有其他原因可以解釋，代表 AS 已經傷到心臟，應該接受瓣膜治療。

2. 狹窄程度極嚴重
最大血流速度 ≥ 5.0 m/s，或平均壓差 ≥ 60 mmHg。

3. 惡化速度很快
追蹤時最大血流速度每年增加 ≥ 0.3 m/s，且瓣膜鈣化嚴重。

4. BNP 或 NT-proBNP 明顯升高
這是反映心臟壓力負荷的抽血指標。若明顯升高且沒有其他原因，表示心臟可能已經在「硬撐」。

5. 運動測試異常
有些人自覺沒症狀，是因為平常不太活動。在醫師監測下做運動測試，可以找出隱藏的症狀或血壓異常反應。已經有症狀的重度 AS 患者，則不應進行運動測試。

2025 年指引的新觀念

2025 年 ESC/EACTS 指引指出：對於無症狀、重度高壓差型 AS，心臟收縮功能正常（LVEF ≥ 50%），且手術或介入風險低的患者，提早換瓣膜已可作為密切觀察以外的另一個選擇。這不代表每位無症狀病人都要馬上換瓣膜，而是提醒我們：要在心臟發生不可逆的損傷之前，找出最適合治療的時間點。

八、確診 AS，日常生活要注意什麼？

1. 定期做心臟超音波

依照國際指引，一般建議如下，實際頻率由醫師依個人情況調整：

狹窄程度                                        建議追蹤間隔

輕度                                               每 3–5 年

中度                                              每 1–2 年

重度（尚未治療）                         每 6–12 個月

AS 會隨時間慢慢惡化，今天是輕度，幾年後可能變成中度或重度，所以規律追蹤很重要。

2. 別把體力變差當作「年紀大了」

最近容易喘、走路變慢、爬樓梯吃力，請主動告訴醫師。原本體力不錯，最近卻明顯退步，更要留意。

3. 運動要依病情調整

輕度及多數中度患者，可以維持規律的中等強度活動。重度患者，即使沒有症狀，也請先和醫師討論適合的運動強度，避免劇烈運動或憋氣用力，例如搬重物。

4. 顧好其他心血管危險因子

血壓、血糖、血脂要控制好，也要戒菸、規律活動。這些對整體心臟健康很重要，但不能取代 AS 本身的追蹤與治療。

5. 注意口腔衛生

保持牙齒與牙齦健康，可以降低細菌感染瓣膜（心內膜炎）的風險。已經換過人工瓣膜的人，看牙醫前請主動告知，醫師會評估是否需要預防性抗生素。

6. 主動問醫師這幾個問題

如果已經是重度 AS，不要只關心下次超音波排在什麼時候，更要問：

• 我現在符合換瓣膜的條件嗎？

• 需要再做哪些檢查？

• 我適合提早治療嗎？適合 SAVR 還是 TAVI？

• 如果暫時不治療，多久要追蹤一次？

追蹤的目的不是「觀察」，而是「抓住最好的治療時機」。

結語：不要等到心臟撐不住，才面對瓣膜問題

AS 是一個會隨年齡慢慢進展的疾病。早期可能完全沒感覺，但心臟其實一直在默默加班。等到出現喘、胸痛或昏倒，往往代表心臟已經撐到極限。

今天，從超音波、電腦斷層到外科與導管瓣膜治療，我們已經有很好的工具來診斷與治療 AS。

如果你的超音波報告出現主動脈瓣鈣化或狹窄，不必過度恐慌，但也不要置之不理。了解自己的瓣膜狀況、規律追蹤，並和心臟科醫師一起規劃，才能在對的時間，做出對的選擇。

參考文獻

1. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635–4736.

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4. Lindman BR, Bonow RO, Otto CM. Aortic Valve Stenosis. In: Libby P, et al., eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Elsevier; 2022.

本文依據心臟瓣膜疾病臨床指引與醫學文獻整理，僅供一般民眾衛教參考。實際診斷與治療，仍須由醫師依個人狀況、檢查結果及最新指引決定。