冠狀動脈嚴重鈣化怎麼治療？一次看懂血管內震波碎石術（Intravascular Lithotripsy, IVL）、旋磨術與 RotaTripsy

前言：血管鈣化很嚴重，是不是只能開刀？

門診常聽到病人這樣問：

「醫師，我的血管鈣化這麼嚴重，是不是不能放支架，只能開心臟手術？」

「聽說現在可以用震波把鈣化震碎，是真的嗎？比傳統的方法安全嗎？」

先說結論：鈣化嚴重，不等於一定要開刀；新的器材，也不等於適合每一個人。 以下我用心臟內科醫師的角度，帶大家一步步了解。

一、為什麼血管鈣化會讓放支架變困難？

可以把冠狀動脈想像成家裡的水管。鈣化就像水管內壁結了一層又厚又硬的水垢。

鈣化輕微時，氣球和支架還撐得開。但如果鈣化又厚又長，甚至繞血管一整圈，血管就會變得像石頭管一樣。這時氣球撐不開，支架也可能撐不圓。

支架沒有充分撐開，稱為「支架擴張不全」。它是日後支架內再狹窄、甚至支架血栓的重要原因。

所以面對嚴重鈣化，醫師常會在放支架之前先「鬆鬆土」，也就是先處理鈣化，讓血管變得撐得開。這個步驟稱為「病灶準備」（Lesion Preparation）。

二、什麼是血管內震波碎石術（Intravascular Lithotripsy, IVL）？

IVL 的概念，和泌尿科用震波打腎結石有點類似，只是把設備縮小、放進冠狀動脈裡。

它是怎麼作用的？ 醫師把一條前端有特殊氣球的導管，送到鈣化的位置。氣球以低壓力貼住血管壁後，裡面的發射器會發出一連串壓力波，傳到血管壁的鈣化層，讓鈣化產生裂縫。

打個比方，就像先把硬硬的蛋殼敲出裂痕，之後氣球和支架才撐得開。

IVL 不做的事也要清楚：

• 它不是把鈣化「磨掉」或「清掉」，而是讓鈣化「裂開」。

• 它不是用來清除血栓。

• 它不是完全沒有風險。壓力波主要作用在硬的鈣化上，但實際治療仍可能發生血管剝離等併發症。

三、IVL 的研究證據說了什麼？

1. Disrupt CAD 系列研究（合併分析）

這是 IVL 最主要的一批研究資料，共收錄 12 個國家、72 家醫院的 628 位病人。主要結果如下： PubMed

指標                                                                                                                                  結果

手術成功率（支架順利放置、殘餘狹窄 ≤30%、住院期間無重大心血管事件）                92.4%

30 天重大心血管事件（MACE）                                                                                        7.3%

30 天心因性死亡                                                                                                                 0.5%

30 天支架血栓                                                                                                                     0.8%

在併發症方面，IVL 後與手術結束時的嚴重血管攝影併發症分別為 2.1% 與 0.3%，而且沒有發生與 IVL 相關的穿孔、急性閉塞或無再流。 PubMed

但解讀時要注意三件事：

• 這是沒有對照組的單臂研究。

• 收錄的是穩定型或不穩定型心絞痛、或無症狀缺血的病人，不包含急性心肌梗塞。 PCRonline

• 研究中「沒發生」穿孔，不代表實際風險是零。

2. 歐洲多中心真實世界研究

Aziz 等人分析 6 家歐洲醫院、190 位病人（200 個病灶），其中包含急性冠心症（Acute Coronary Syndrome, ACS）與穩定型病人。手術成功率 99%，併發症率 3%；中位追蹤 222 天期間，MACE 為 2.6%。 uniroma1openrepository

值得注意的是，這些病例中只有約四分之一一開始就用 IVL，其餘多是一般氣球撐不開後才改用，而且有 17% 另外需要旋磨術輔助。可見在真實世界裡，IVL 常是搭配其他工具使用的。 openrepository

3. 影像研究：鈣化真的會裂開嗎？

透過血管內超音波（IVUS）或光學同調斷層掃描（OCT），可以直接看到血管壁的鈣化。在 Disrupt CAD II 的 OCT 子研究中，約 78.7% 的病灶在 IVL 後可以看到鈣化裂痕。這支持了 IVL 的作用機制，但這個比例屬於該研究，不能當作每位病人都一樣的結果。

4. 隨機對照試驗：新的證據

BALI 試驗將病人隨機分為 IVL 組 99 人，以及傳統氣球策略組 101 人（切割、刻痕、超高壓或非順應性氣球）。結果發現，在傳統病灶準備之外加上 IVL，能降低 1 年內手術失敗或目標血管失敗的合併發生率。 Shockwave MedicalPubMed

這是 IVL 第一個優於傳統氣球策略的隨機證據。但請注意，它比較的對象是「氣球」，不是旋磨術。

四、旋磨術和 IVL 有什麼不同？

旋磨術（Rotational Atherectomy, RA）是發展較早、經驗很成熟的工具。它的前端是一個鑲有鑽石顆粒的橄欖形磨頭，以每分鐘十幾萬轉的速度，把堅硬的鈣化磨成極細小的微粒。

兩者最大的差別在於：旋磨術像「鑽頭開路」，IVL 像「把殼敲裂」。

比較項目                                   旋磨術                                                                               IVL

作用方式                                   高速磨頭磨除表層鈣化                                                     壓力波讓鈣化產生裂痕

主要強項                                   能替其他器材過不去的極窄病灶開路                               讓整圈鈣化裂開，改善撐開程度

主要限制                                   技術要求高，可能發生慢血流、穿孔、磨頭卡住             氣球本身要先能通過病灶才能使用

IVL 比旋磨術安全嗎？

這是最常被過度解讀的問題。直接比較兩者的 ROTA.shock 隨機試驗共收錄 70 位病人，結果兩組在支架擴張、貼壁不良等影像指標上沒有差異，臨床結果也沒有差別。 fausolaci

也就是說，目前的證據支持「兩者各有擅長」，而不是「哪一個全面比較好」。不同研究的病人、病灶難度、終點定義都不一樣，不能拿 A 研究的穿孔率去比 B 研究的穿孔率，就排出安全名次。

五、什麼情況可能會考慮用 IVL？

醫師通常會從以下幾個方向評估：

• 鈣化嚴重、預期支架撐不開：特別是鈣化繞血管一圈或很厚的情況。

• 一般氣球已經撐不開：這是真實世界最常見的使用時機。

• 需要旋磨以外的選擇，或需要與旋磨搭配。

• 血管內影像顯示鈣化又厚又廣：IVUS 或 OCT 可以幫助判斷鈣化的分布與厚度。

但前提永遠是：IVL 的氣球要能先送到、並通過病灶。如果病灶窄到氣球過不去，就得先用其他方法開路。

六、急性心肌梗塞合併嚴重鈣化，可以用 IVL 嗎？

急性心肌梗塞時，第一優先是盡快打通血管、恢復血流。鈣化處理是第二步要考慮的事。

在急性情況下，IVL 可以是選項之一。但要記得，最主要的 IVL 研究並未收錄急性心肌梗塞病人，目前急性情況的資料多來自觀察性研究。因此 IVL 不是急性心肌梗塞的常規步驟，要由介入團隊依當下狀況決定。

幾個常被問到的細節：

• 合併心因性休克時：應優先穩定血壓循環並盡快打通罪犯血管，不能為了等待特定器材而延誤。

• 血栓很多，要先抽血栓嗎？：血栓抽吸不是常規處置，要依血栓量與血流狀況判斷。IVL 本身不是處理血栓的工具。

• 高出血風險的人用 IVL 比較安全嗎？：器材的風險和吃藥的出血風險是兩回事。無論用哪一種器材，放了支架之後都還是需要抗血小板藥物，劑量與療程要依個人的出血與缺血風險調整。

七、分岔病灶可以用 IVL 嗎？

分岔病灶是指血管在分支處附近出現狹窄。除了主血管，還要顧及側枝的血流。

IVL 可以用來處理分岔處的鈣化，但它只是「處理鈣化」的工具，不是「決定放幾根支架」的策略。IVL 無法保證側枝不受影響，也不能保證一定可以避免放兩根支架。

放一根還是兩根，要看主血管與側枝的病變程度、側枝供應的心肌範圍，以及影像結果來決定。放兩根支架不代表治療有問題，而是依病灶需要所做的選擇。

八、慢性完全阻塞（CTO）合併鈣化呢？

慢性完全阻塞（Chronic Total Occlusion, CTO）是血管已經完全堵死一段時間。最大的挑戰往往是導絲能不能先穿過阻塞段。

IVL 的氣球必須先通過病灶才能發揮作用。所以在 CTO 裡，IVL 通常是導絲通過之後的後續步驟。目前 IVL 在 CTO 的證據仍然有限，建議由熟悉複雜介入治療的團隊評估。

九、什麼是 RotaTripsy？為什麼要合併兩種器材？

RotaTripsy 就是「旋磨術 + IVL」的組合策略。

為什麼需要兩種器材？ 有些鈣化硬到連 IVL 的氣球都推不過去，這時就需要旋磨術先開路。等磨出一條通道後，再用 IVL 把深層、整圈的鈣化震裂。兩者作用不同，可以互補。

常見的順序：

1. 先用旋磨術開路，讓後續器材可以通過。

2. 再用 IVL 讓剩下的鈣化產生裂痕。

3. 用影像確認病灶準備足夠後，再放支架並充分擴張。

實際順序仍會依病灶特性與術中狀況調整。

成功率和風險是多少？ 目前的資料主要來自小型病例系列與觀察性研究，還不足以提供可靠的成功率、穿孔率或費用數字。RotaTripsy 是針對特別困難病灶的選擇性策略，並不是嚴重鈣化的標準首選，也不是每個人都需要兩種器材。

十、醫師如何選擇治療策略？

沒有一種器材適合所有人。醫師會綜合考量以下幾點：

• 鈣化的特性：範圍多長、多厚、是否繞一整圈、位於哪一條血管。

• 器材能否通過：氣球過不去時，就不能直接使用 IVL。

• 血管的解剖：血管粗細、彎曲程度、是否位於分岔處。

• 血管內影像：IVUS 或 OCT 可以更準確評估鈣化與支架擴張情形。

• 病人的整體狀況：是否為急性心肌梗塞、心臟功能、腎功能、出血風險、其他共病。

• 團隊經驗：每種器材都需要相應的操作與併發症處理能力。

十一、嚴重鈣化一定要放支架嗎？還是要開刀？

兩者都不一定。

嚴重鈣化不代表一定要接受冠狀動脈繞道手術（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG），也不代表一定適合經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）。

治療方向要看病變的位置與範圍，例如是否涉及左主幹或多條血管，還要考慮心臟功能、共病、手術風險，以及症狀與缺血程度。

複雜的情況最好由心臟內科與心臟外科組成的「心臟團隊」共同討論。

十二、病人最常問的 6 個問題

Q1：血管嚴重鈣化，一定要開刀嗎？
不一定。要看病變範圍、血管解剖、心臟功能與整體風險，由醫師評估放支架或開刀哪一個比較適合。

Q2：IVL 比旋磨術安全嗎？
目前不能這樣說。直接比較兩者的小型隨機試驗顯示結果相近。兩者作用方式不同，應依病灶特性來選擇。

Q3：IVL 的穿孔風險是零嗎？
不是。大型研究中沒有觀察到與 IVL 相關的穿孔，但這不代表實際風險是零。

Q4：急性心肌梗塞可以用 IVL 嗎？
部分病人可以，但首要目標是盡快恢復血流。IVL 不是急性心肌梗塞的常規步驟。

Q5：分岔病灶用 IVL，就不用放兩根支架嗎？
不能保證。IVL 處理的是鈣化，支架數量要另外依病灶決定。

Q6：RotaTripsy 是最好的治療嗎？
不一定。它適合特別困難的病灶，目前證據仍以小型研究為主。

十三、治療前可以和醫師討論的問題

• 我的鈣化在哪一條血管？範圍多大？

• 需不需要用 IVUS 或 OCT 看清楚鈣化？

• 為什麼建議用 IVL、旋磨術，或兩者合併？

• 以我的情況，放支架和開刀各有什麼好處與風險？

• 如果病灶準備效果不理想，還有什麼替代方案？

• 相關費用與健保給付狀況如何？

• 支架放好後要吃哪些藥、吃多久？之後怎麼追蹤？

結語：重點不是選最新的器材，而是選最適合的策略

嚴重鈣化確實會讓放支架變得困難，但現在我們手上的工具比以前多。

旋磨術擅長開路，IVL 擅長讓鈣化裂開，困難病灶還可以兩者合併。新的隨機試驗讓我們對這些工具的角色更清楚，但也再次說明：沒有一種工具適合所有人。

真正重要的，是看清楚鈣化的樣子，評估血管與整體狀況，選擇最適合的方式讓支架充分撐開，兼顧手術安全與長期預後。

參考文獻

一、IVL 臨床研究

1. Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, et al. Feasibility of shockwave coronary intravascular lithotripsy for the treatment of calcified coronary stenoses. Circulation. 2019;139(6):834–836. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036531. PMID: 30715944.

2. Ali ZA, Nef H, Escaned J, et al. Safety and effectiveness of coronary intravascular lithotripsy for treatment of severely calcified coronary stenoses: the Disrupt CAD II study. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12(10):e008434. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008434. PMID: 31553205.

3. Hill JM, Kereiakes DJ, Shlofmitz RA, et al. Intravascular lithotripsy for treatment of severely calcified coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2020;76(22):2635–2646. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.09.603. PMID: 33069849.

4. Kereiakes DJ, Di Mario C, Riley RF, et al. Intravascular lithotripsy for treatment of calcified coronary lesions: patient-level pooled analysis of the Disrupt CAD studies. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(12):1337–1348. DOI: 10.1016/j.jcin.2021.04.015. PMID: 33939604.

二、隨機對照試驗
5. Blachutzik F, Meier S, Weissner M, et al. Coronary intravascular lithotripsy and rotational atherectomy for severely calcified stenosis: results from the ROTA.shock trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2023. DOI: 10.1002/ccd.30815.
6. BALI trial investigators. Balloon lithotripsy added to conventional preparation before stent implantation in severely calcified coronary lesions. 2026. PMID: 41400597.

三、真實世界研究與鈣化治療
7. Aziz A, Bhatia G, Pitt M, et al. Intravascular lithotripsy in calcified-coronary lesions: a real-world observational, European multicenter study. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;98(2):225–235. DOI: 10.1002/ccd.29263. PMID: 32936532.
8. De Maria GL, Scarsini R, Banning AP. Management of calcific coronary artery lesions: is it time to change our interventional therapeutic approach? JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(15):1465–1478. DOI: 10.1016/j.jcin.2019.03.038. PMID: 31395217.

四、RotaTripsy
9. Gonzálvez-García A, Jiménez-Valero S, Galeote G, et al. "RotaTripsy": combination of rotational atherectomy and intravascular lithotripsy in heavily calcified coronary lesions: a case series. Cardiovasc Revasc Med. 2022;35:179–184. DOI: 10.1016/j.carrev.2021.04.011. PMID: 33903037.

五、指引
10. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation. 2022;145(3):e18–e114. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038.
11. Burzotta F, Lassen JF, Lefèvre T, et al. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary lesions: the 15th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2021;16(16):1307–1317. DOI: 10.4244/EIJ-D-20-00169.
12. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025.