主動脈瓣逆流 (Aortic regurgitation, AR)

前言：報告寫著「AR」，要擔心嗎？

門診常有病人拿著心臟超音波報告問我：

「醫師，報告說我有主動脈瓣逆流，這是什麼意思？」

「我不喘也不胸悶，需要治療嗎？」

「血一直倒流，心臟會不會越來越大？」

簡單說，主動脈瓣逆流（Aortic regurgitation, AR），是指心臟出口的主動脈瓣在該關的時候沒有關緊，讓一部分已經送出去的血液，又倒流回左心室。

輕微的 AR 可能一輩子都不會造成問題。但如果逆流嚴重，左心室長期多做工，就會慢慢撐大、力氣變差，最後可能走向心臟衰竭。

AR 最需要注意的一點是：心臟可能在你還沒有任何感覺的時候，就已經開始改變了。

所以面對 AR，真正要問的是三件事：

一、逆流有多嚴重？

二、左心室有沒有變大、力氣有沒有變差？

三、什麼時候該處理，才不會讓心臟留下無法恢復的傷害？

一、AR 是怎麼發生的？

把主動脈瓣想像成心臟出口的一扇門：

• 左心室收縮時，門打開，血液送往全身。

• 左心室放鬆時，門關上，避免血液倒流。

門關不緊，就是 AR。原因大致分成兩類。

1. 門本身壞了：瓣膜病變

• 先天性二瓣式主動脈瓣：正常瓣膜有三片瓣葉，有些人天生只有兩片。這類患者比較早出現瓣膜退化、狹窄或逆流，也常合併主動脈擴大。

• 瓣膜退化或瓣葉脫垂：隨著年紀增長，瓣葉變形，無法密合。

• 感染性心內膜炎：細菌侵犯瓣膜，可能造成瓣葉穿孔或破裂，引起突然的嚴重逆流。

• 風濕性心臟病：瓣膜增厚、變形，開關不順。

2. 門框被撐大：主動脈根部擴大

有時候瓣膜本身沒什麼問題，而是門框（主動脈根部或瓣環）被撐大，瓣葉碰不在一起。常見原因包括：

• 主動脈根部或升主動脈擴張。

• 馬凡氏症候群等遺傳性結締組織疾病。

• 主動脈剝離延伸到主動脈根部。

所以評估 AR 時，除了看瓣膜，也一定要看主動脈有沒有變大。

二、AR 會有什麼症狀？

1. 早期：往往沒有感覺

慢性 AR 通常進展很慢。左心室會自己慢慢撐大來代償，所以很多人多年來照常工作、運動，完全不覺得不舒服。

但沒有症狀，不代表病沒有在進展。 這就是為什麼一定要定期做心臟超音波。

2. 進展期：體力變差、活動會喘

當左心室越來越吃力，可能出現：

• 爬樓梯、快走比以前喘。

• 容易累、體力下降。

• 心悸，或覺得心跳特別大力。

• 胸悶、胸痛。

再惡化下去，就可能出現心臟衰竭的表現：躺平會喘、半夜喘醒、腳水腫。

3. 這些狀況請立刻就醫

• 突然嚴重呼吸困難。

• 突發胸痛，特別是撕裂般、延伸到背部的疼痛。

• 冒冷汗、頭暈、昏倒。

• 血壓明顯下降或意識改變。

這可能是急性 AR 或主動脈剝離，不能等。

三、為什麼 AR 會讓心臟變大？

這是理解 AR 最重要的觀念。

1. 左心室每次都要多裝一份血

正常情況下，左心室只接收從左心房流下來的血。有 AR 時，還要再接住從主動脈倒流回來的血。每一次心跳，左心室都在「超載」。

2. 心臟用「撐大」來應付

為了把多出來的血一起送出去，左心室會慢慢擴大、改變結構，這叫做左心室重塑（LV remodeling）。初期這種代償很有效，心臟力氣看起來還正常。

3. 撐太久，就會撐壞

代償是有極限的。長期超載下，左心室最後會失去力氣。

如果等到心臟力氣已經明顯變差才開刀，即使換好瓣膜，心臟功能也不一定能完全恢復。

所以追蹤 AR，不能只問「喘不喘」，更要盯緊左心室的大小和收縮力。

四、怎麼診斷？心臟超音波是關鍵

1. 經胸心臟超音波（TTE）

這是評估 AR 最主要的工具，可以看到：

• 瓣膜的構造與可能病因。

• 逆流的方向與嚴重度。

• 左心室大小與收縮功能。

• 主動脈根部與升主動脈有沒有擴大。

逆流嚴重度不能只看彩色血流「看起來有多大」，必須綜合多項數據判斷。

2. 嚴重 AR 的常用判斷指標

指標                                                      代表意義                                              嚴重 AR 參考值

縮流頸寬度（vena contracta）            逆流血柱最窄處的寬度                         > 0.6 cm

有效逆流口面積（EROA）                  漏洞的有效大小                                    ≥ 0.30 cm²

逆流量（regurgitant volume）             每次心跳倒流的血量                             ≥ 60 mL

逆流分率（regurgitant fraction）         倒流血量占送出血量的比例                  ≥ 50%

降主動脈舒張期血流反轉                     主動脈的血在舒張期往回流                  出現全舒張期逆流時支持嚴重 AR

這些數值要一起看，並考量影像品質、血壓與心跳，不會只靠單一數字下結論。

3. 兩個決定開刀時機的關鍵數字

• 左心室射出分率（LVEF）：每次收縮能把多少比例的血打出去，代表心臟的「力氣」。

• 左心室收縮末期內徑（LVESD）：心臟收縮到最小時的直徑，代表心臟「撐多大」。體型不同的人，還會用體表面積校正（LVESDi）。

4. 需要時的進一步檢查

• 經食道心臟超音波（TEE）：影像更清楚，有助於釐清瓣膜構造與規劃手術。

• 心臟磁振造影（CMR）：可以精準測量逆流量與左心室容積，在超音波結果不明確，或與症狀對不上時特別有用。

• 電腦斷層（CT）：精確測量主動脈尺寸。

五、AR 需要治療嗎？

1. 輕度 AR

通常不需要手術，也不需要吃藥來「治療逆流」。如果瓣膜構造正常、主動脈沒有擴大，追蹤間隔可以拉長；若合併二瓣式主動脈瓣或主動脈擴大，就需要規律回診。

2. 中度 AR

不需立即手術，但要持續追蹤。中度不代表永遠安全，重點是觀察逆流和左心室有沒有惡化。

3. 嚴重 AR

要開始認真評估手術時機，關鍵看三件事：

1. 有沒有症狀。

2. 心臟力氣（LVEF）有沒有下降。

3. 左心室有沒有撐到太大（LVESD）。

六、什麼時候該開刀？

對嚴重 AR，我們不會等到病人喘不過氣才考慮手術。

1. 已經有症狀：應積極手術

嚴重 AR 加上活動會喘、體力下降或心臟衰竭症狀，美國與歐洲指引都強烈建議手術，不論 LVEF 是多少。

2. 沒有症狀，但心臟已經在變化

這是最需要專業判斷的地方。美國與歐洲指引的門檻不完全一樣：

情況                                                                                          美國 2020 ACC/AHA 指引                                 歐洲 2025 ESC/EACTS 指引

LVEF ≤ 50%                                                                                        建議手術                                                          建議手術

LVEF ≤ 55%                                                                                        建議手術                                                          手術風險低者可考慮

LVESD > 50 mm，或 LVESDi > 25 mm/m²                                        合理考慮手術                                                    建議手術

LVESDi > 22 mm/m²，或左心室收縮末期容積指數 > 45 mL/m²         未列入                                                             手術風險低者可考慮   

連續追蹤中 LVEF 逐步下降，或左心室持續擴大                                可考慮手術                                                       應列入手術考量

簡單說，兩套指引的方向一致：心臟開始撐大或力氣變差，就該考慮手術，不必等症狀出現。 只是在數字門檻與建議強度上略有不同。

實際決定還要綜合年齡、身體狀況、手術風險與病情變化速度，由心臟內外科團隊一起評估。

3. 心臟還有力，但持續變大，也不能忽視

有些人 LVEF 還正常，左心室卻一次比一次大。這種「趨勢」本身就是警訊。接近門檻時，應縮短追蹤間隔，並提早和醫師討論。

手術的目的不只是解除症狀，更重要的是在心肌受到不可逆傷害之前，把問題處理掉。

4. 手術方式

• 主動脈瓣修補：瓣膜構造合適的部分患者，可以保留自己的瓣膜。

• 主動脈瓣置換：換成人工瓣膜。機械瓣耐用但需終身服用抗凝血劑；生物瓣不需長期抗凝血，但可能隨時間退化。選擇時會考量年齡、生活型態與個人意願。

• 合併主動脈手術：若主動脈根部或升主動脈也擴大，可能需要一起處理。

• 經導管主動脈瓣植入（TAVI）：目前主要用於主動脈瓣狹窄。對 AR 而言，2025 年歐洲指引僅建議在「有症狀、無法開刀、且解剖構造合適」的少數患者可以考慮；美國 2020 年指引則不建議用於 AR。是否適合，必須由心臟團隊審慎評估。

七、多久追蹤一次？

追蹤的目的，是在症狀出現之前，抓到心臟的變化。以下是一般原則：

狀況                                                                               一般追蹤建議

輕度 AR，瓣膜構造與主動脈正常                                   依醫師判斷，間隔可較長

輕度 AR，合併二瓣式瓣膜或主動脈擴大                         定期追蹤，約每 3–5 年一次超音波（依主動脈大小調整）

中度 AR                                                                            每年門診評估，心臟超音波約每 1–2 年

嚴重 AR、無症狀、左心室功能正常                                 每 6–12 個月

初次診斷嚴重 AR，或數值明顯變化、接近手術門檻        每 3–6 個月

這只是一般性參考，實際間隔由醫師依個人狀況調整。出現新症狀就提早回診，不要等到預約日。

八、吃藥能治好 AR 嗎？

目前沒有任何藥物能讓已經關不緊的瓣膜恢復正常。

但藥物在以下情況很重要：

1. 合併高血壓：一定要控制好

血壓高會讓倒流更嚴重，也會加重主動脈負擔。合併主動脈擴大的患者，更要重視血壓控制。

2. 合併心臟衰竭：用藥改善症狀

藥物可以減輕症狀，但不能取代已經符合適應症的手術。

3. 沒有高血壓、沒有症狀：不需要為了「保護瓣膜」而吃藥

過去曾認為血管擴張劑可以延緩病情。但一項追蹤 7 年的隨機對照試驗發現，無症狀、心臟功能正常的嚴重 AR 患者，服用 nifedipine 或 enalapril，並沒有減少或延後換瓣膜的需要。

已經在服用的藥物，請不要自行停藥或調整，有疑問請與醫師討論。

九、急性 AR 和慢性 AR 差很多

慢性 AR：心臟有時間適應

逆流慢慢變嚴重，左心室有時間撐大來應付，所以很多人多年沒有症狀。可以用規律追蹤的方式，找出最適當的手術時機。

急性嚴重 AR：可能在幾小時內危及生命

瓣膜突然壞掉時，左心室來不及適應，壓力瞬間飆高，可能出現：

• 急性肺水腫、嚴重喘。

• 血壓下降、休克。

常見原因是感染性心內膜炎破壞瓣膜，或急性主動脈剝離。

急性嚴重 AR 是急症，需要立即住院，由心臟內外科團隊判斷是否緊急手術。 這和慢性 AR「定期追蹤、擇期處理」的節奏完全不同。

十、日常生活要注意什麼？

1. 按時做心臟超音波：即使沒有症狀，也要依約追蹤逆流程度、左心室大小、收縮力與主動脈尺寸。

2. 把血壓控制好：合併高血壓或主動脈擴大者尤其重要。

3. 留意身體變化：爬樓梯變喘、體力變差、心悸胸悶加重、腳腫或躺平會喘，都應提早回診。

4. 運動依病情調整：輕度 AR 且心臟功能正常，一般日常活動和規律運動都沒問題。嚴重 AR、心臟功能變差或合併主動脈擴大者，高強度或需要大力憋氣的運動（例如舉重），請先和醫師討論。

5. 注意口腔衛生：瓣膜有病變的人，要特別留意感染風險，定期看牙醫。

6. 不要因為「不喘」就拖延手術評估：已經達到手術條件時，等待可能讓心臟錯過恢復的機會。

結語：追蹤 AR，追的是心臟的變化

AR 不一定需要馬上開刀，但也不能因為沒有症狀就放著不管。

臨床上，我們最在意三件事：

逆流有多嚴重、左心室有沒有撐大或變弱、是不是已經到了該處理的時候。

輕到中度 AR，規律追蹤就是最好的照顧方式。嚴重 AR 則要密切監測左心室，抓準手術時機。

真正重要的，不是等到喘了才處理，而是在心臟開始失去代償之前，就發現變化。

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