二尖瓣逆流（Mitral regurgitation, MR）：

前言：報告上寫「二尖瓣逆流」，要緊嗎？

MR 是門診最常見的心臟瓣膜疾病之一。很多病人拿著超音波報告問我：

「醫師，我的二尖瓣有逆流，是不是心臟出了問題？」

「報告寫中度逆流，需要開刀嗎？」

「我現在沒有不舒服，是不是可以先不管？」

先說結論：MR 不一定需要開刀，但也不能因為沒有症狀就不追蹤。

判斷 MR 要不要緊，不只看「逆流多少」，還要看三件事：

1. 為什麼會逆流？

2. 心臟有沒有被影響？

3. 現在是不是治療的好時機？

有的人只需要定期追蹤，有的人需要吃藥，有的人則應該儘早考慮手術或導管治療。今天就從心臟的構造開始，一步一步說明。

一、二尖瓣是什麼？

心臟有四個房間。左心房和左心室之間，有一扇門叫做二尖瓣（Mitral valve）。

• 心臟放鬆時，門打開，血液從左心房流進左心室。

• 心臟收縮時，門關緊，血液只能往前送到主動脈，不會倒流回左心房。

這扇門其實是一整套精密裝置：

• 瓣葉：門板。

• 瓣環：門框。

• 腱索：拉住門板的繩子。

• 乳突肌：固定繩子的肌肉。

任何一個零件出問題，門都可能關不緊。心臟收縮時，一部分血液就會倒流回左心房，這就是 MR。

血液倒流，心臟為什麼會累？

想像一台抽水機，每次抽出的水，有一部分又漏回水桶，抽水機只好更賣力工作，才能維持正常出水量。

MR 也是一樣。左心室每次都要多處理一份「倒流回來的血」。時間一久，左心房和左心室會被撐大，左心房的壓力也會升高，並往回傳到肺部，造成喘，甚至心臟衰竭。

二、MR 分兩大類，原因與治療都不同

這是了解 MR 最重要的觀念。

1. 原發性 MR（Primary MR）：門本身壞了

問題出在瓣膜本身或它的零件。常見原因包括：

• 退化性瓣膜疾病：最常見。瓣葉隨年紀變鬆、變厚，形成二尖瓣脫垂（Mitral valve prolapse, MVP）。

• 腱索斷裂：拉住門板的繩子斷了，逆流可能突然大量增加。

• 風濕性心臟病：瓣膜變厚、沾黏、活動受限。

• 感染性心內膜炎：細菌破壞瓣膜，造成破洞或腱索斷裂。

2. 次發性 MR（Secondary MR）：門沒壞，是門框和牆變形了

瓣膜本身大致正常，問題出在心臟其他地方。又分為兩種：

• 心室型次發性 MR：心肌梗塞或心臟衰竭，讓左心室擴大、變形，乳突肌被拉開，瓣膜被扯住關不緊。

• 心房型次發性 MR：左心房擴大，把瓣環撐大，門框變大、門板蓋不住。常見於長期心房顫動的病人。

簡單記：原發性是「門壞了」，次發性是「門框和牆變形了」。

所以治療方向也不同：

• 原發性 MR：重點是修好瓣膜。

• 次發性 MR：要先治療造成變形的心臟問題，再評估是否需要處理瓣膜。

三、MR 會有哪些症狀？

輕度 MR 通常沒有症狀。即使是慢性嚴重 MR，心臟也可能默默代償好幾年，病人感覺不到明顯不舒服。

當心臟開始撐不住，常見的症狀包括：

1. 會喘

左心房壓力升高，傳回肺部，造成肺部充血。常見的情形有：

• 走路、爬樓梯比以前容易喘。

• 躺平會喘，要墊高枕頭才睡得著。

• 半夜喘醒。

2. 容易累、體力變差

以前輕鬆完成的事，現在做到一半就要休息。

3. 心悸、心跳不規則

左心房長期被撐大，容易出現心房顫動（Atrial fibrillation, AF），感覺心跳亂跳、心悸。

4. 腳腫

腳踝水腫、體重突然增加，可能代表已經出現心臟衰竭。

最近開始容易喘、半夜喘醒、腳腫或明顯心悸，請儘早回診心臟科。
突然出現嚴重呼吸困難、胸痛、冒冷汗或意識改變，請立即就醫。

四、怎麼知道 MR 有多嚴重？

最重要的檢查是心臟超音波。醫師會從四個方向判斷。

1. 看瓣膜結構：找出「為什麼逆流」

醫師會檢查是否有：

• 瓣膜脫垂或腱索斷裂。

• 瓣膜增厚或活動受限。

• 瓣環擴大。

• 瓣葉被往下拉扯。

這能分辨 MR 是原發性還是次發性，也決定之後適合修補、置換，還是導管治療。

2. 測量逆流量：看「漏多少」

超音波可以計算幾個重要數值：

評估指標                                                     意義                                               嚴重 MR 的參考值

有效逆流孔面積（EROA）                        漏洞有多大                                     ≥ 0.40 cm²

逆流量（Regurgitant volume）                 每跳漏回去多少血                           ≥ 60 mL

逆流分率（Regurgitant fraction）              漏掉的血占多少比例                       ≥ 50%

逆流頸寬度（Vena contracta）                  逆流最窄處的寬度                          ≥ 7 mm

這些數值主要用於原發性 MR。次發性 MR 的漏洞形狀常是不規則的新月形，數字可能被低估，醫師會用其他方式綜合判斷。

很重要：不能只看超音波上彩色逆流「看起來大不大」，就決定是輕度還是重度。

3. 看左心室：心臟有沒有被影響

這是決定治療時機的關鍵。

左心室射出分率（Left ventricular ejection fraction, LVEF） 代表左心室每次收縮時，送出多少比例的血液。一般人 LVEF 超過 50% 就算正常，但嚴重 MR 的病人不能用同一個標準來看。

原因是：嚴重 MR 的左心室收縮時，血液有兩條路可走，一條往前送到主動脈，一條往後漏回左心房。往後漏比較「輕鬆」，所以 LVEF 會被「灌水」，看起來比實際好。

因此，嚴重原發性 MR 病人的 LVEF 只要降到 60% 以下，就代表心臟已經開始受傷。

另一個指標是左心室收縮末期內徑（Left ventricular end-systolic diameter, LVESD），也就是心臟收縮到最小時的大小。達到 40 mm，代表左心室已經被撐大。

2025 年歐洲指引另外加入「依體型校正」的標準（LVESDi ≥ 20 mm/m²）。這對身材較嬌小的病人和女性特別重要，因為同樣 38 mm 的心臟，對小個子來說可能已經算擴大了。

4. 看左心房、肺動脈壓力與心律

醫師也會評估以下幾項，它們都代表 MR 已經影響到心臟以外的地方：

• 左心房是否明顯擴大。

• 肺動脈壓力是否升高。

• 是否出現心房顫動。

• 三尖瓣是否也開始逆流。

必要時的進一步檢查

• 經食道心臟超音波（Transesophageal echocardiography, TEE）：從食道近距離看心臟，畫面更清楚，是評估修補手術或導管治療前的重要檢查。

• 心臟磁振造影（Cardiac magnetic resonance, CMR）：當超音波數值落在邊緣、難以判斷時，可以更精準地測量逆流量與心室大小。

不是每個人都需要做這些檢查，醫師會依需要安排。

五、MR 多久追蹤一次？

輕度或中度 MR，如果沒有症狀、心臟大小與功能穩定，通常定期追蹤即可。

追蹤的目的，不只是看逆流有沒有變多，更重要的是抓出心臟開始受影響的那個時間點。

慢性原發性 MR 的超音波追蹤參考如下：

MR 程度                                           建議追蹤間隔

輕度                                                  約每 3–5 年

中度                                                  約每 1–2 年

重度（無症狀、心臟功能穩定）       約每 6–12 個月

這只是一般參考。出現新症狀，或發現左心室變大、LVEF 下降時，應提早檢查。次發性 MR 的追蹤，則要配合心臟衰竭或心房顫動的治療來安排。

六、原發性 MR：什麼時候該開刀？

原發性 MR 的問題在瓣膜本身，吃藥無法把壞掉的門修好。手術的目的，是在左心室受到永久傷害之前，把門修好。

有症狀：應積極評估手術

嚴重原發性 MR 一旦出現喘、疲倦等症狀，應儘速評估手術。

沒症狀：也可能需要手術

這是很多人容易誤會的地方。

慢性嚴重 MR 的左心室，會靠著擴大來代償，所以 LVEF 可能看起來仍然「正常」，但心肌其實正在慢慢受損。等到症狀出現，有些傷害已經無法完全恢復。

所以，即使沒有症狀，只要出現以下任一項，就建議手術：

• LVEF ≤ 60%

• LVESD ≥ 40 mm，或依體型校正後（LVESDi）≥ 20 mm/m²

2025 年歐洲指引更進一步建議：即使左心室功能仍然正常，只要手術風險低、瓣膜可望修補成功，並出現以下警訊，就應考慮提早手術。

• 心房顫動。

• 肺動脈壓力升高。

• 左心房明顯擴大。

• 合併中度以上的三尖瓣逆流。

符合愈多項，愈建議手術；同時符合三項以上，就屬於強烈建議。

核心觀念：不要等到心臟功能明顯變差，才開始考慮治療。

修補優先於置換

二尖瓣修補手術（Mitral valve repair） 是保留病人自己的瓣膜，把脫垂的地方修好，再加上人工瓣環固定。

對於適合修補的退化性 MR，修補手術是目前最好的治療，在經驗豐富的醫學中心，手術風險很低、效果持久。

二尖瓣置換手術（Mitral valve replacement） 用於瓣膜損壞太嚴重、無法可靠修補的情況。人工瓣膜有兩種：

• 機械瓣膜：非常耐用，但必須終身服用 warfarin（維生素 K 拮抗劑）。新型口服抗凝血劑（NOAC）不能用於機械瓣膜。

• 生物瓣膜：術後通常只需短期（約前 3 個月）使用抗凝血藥物。缺點是會隨時間退化，未來可能需要再次治療。如果本身有心房顫動等問題，仍可能需要長期抗凝血。

選擇哪一種，要考慮年齡、預期壽命、能否長期服用抗凝血藥物，以及個人偏好。

七、次發性 MR：先治療心臟，再處理瓣膜

次發性 MR 的根源是心臟變形，所以第一步是治療造成變形的原因。

1. 心室型：把心臟衰竭治療做到最好

如果病人的左心室收縮功能下降，醫師會依病情逐步調整心臟衰竭的四大類藥物：

• ARNI（或 ACEI／ARB）

• β 阻斷劑（β-blocker）

• 礦物皮質素受體拮抗劑（MRA）

• SGLT2 抑制劑

藥物需要依血壓、腎功能與血鉀慢慢調到適合的劑量。心臟功能改善、變形減少後，有些病人的 MR 也會跟著減輕。

符合條件的病人，還可以考慮心臟再同步治療（Cardiac resynchronization therapy, CRT），讓左右心室收縮更協調，也可能減少逆流。

2. 心房型：處理心房顫動與左心房擴大

心房型 MR 常和心房顫動有關，控制心律有助於改善。

需要處理瓣膜時，適合手術的病人以手術為優先，通常會同時進行心房顫動的手術電燒；手術風險高的病人，則可評估導管治療。

3. 治療後仍嚴重、仍有症狀？

已經接受完整的藥物與 CRT 治療，MR 仍然嚴重、症狀仍然存在時，醫療團隊就會評估瓣膜介入治療，最常考慮的是下一段介紹的 TEER。

八、不適合開刀，還有其他選擇嗎？

經導管二尖瓣緣對緣修補術（TEER）

TEER（Transcatheter edge-to-edge repair）是從大腿靜脈放入導管，把一個特製的夾子送到心臟，將前後兩片瓣葉「夾」在一起，讓關不緊的門變得密合。不需要開胸，多數病人恢復很快。

原發性 MR：手術仍是首選。但對於有症狀、年紀大或手術風險高，且瓣膜構造適合的病人，TEER 是很好的替代方案。2025 年歐洲指引已提高這個建議的等級。

心室型次發性 MR：這是近年最大的進展。已經接受最佳藥物治療（必要時加上 CRT），仍有明顯症狀、LVEF 低於 50%，並符合特定條件的病人，2025 年歐洲指引給予 TEER 最高等級的建議，可以減少心衰竭住院、改善生活品質。

TEER 的限制

TEER 不是每個人都適合。醫療團隊會評估：

• 逆流的原因與嚴重度。

• 瓣膜構造：夾子夾不夾得住。

• 左心室大小與功能。

• 肺動脈壓力。

• 手術風險。

• 藥物治療是否已經做到最好。

TEER 不是「不想開刀就選它」，而是經過完整評估、為特定病人選擇的治療。

九、急性 MR：需要立即處理的急症

慢性 MR 通常花好幾年慢慢進展，心臟有時間適應。急性 MR 則是突然發生，心臟完全來不及調適。

常見原因包括：

• 心肌梗塞後，乳突肌破裂。

• 腱索突然斷裂。

• 感染性心內膜炎破壞瓣膜。

大量血液突然倒灌回尚未擴大的左心房，壓力瞬間飆高，病人可能短時間內出現：

• 突然嚴重喘、無法平躺。

• 胸痛、冒冷汗。

• 血壓下降。

• 意識改變。

• 急性肺水腫，甚至心因性休克。

這是急症，請立即撥打 119 或前往急診。 急性嚴重 MR 通常需要緊急住院，由心臟內科與心臟外科團隊共同處理，部分病人需要緊急手術。

十、MR 病人的日常生活

1. 定期回診，不要因為沒症狀就中斷

追蹤的重點包括逆流程度、左心室大小、LVEF、左心房大小與肺動脈壓力。

2. 留意身體的變化

出現容易喘、疲倦、心悸、半夜喘醒或腳腫時，即使上次檢查結果穩定，也要提早回診。

3. 控制其他疾病

高血壓、冠心病、心房顫動與心臟衰竭，都會影響 MR 的進展，應依醫師建議好好控制。

4. 保持適度活動

輕度或中度 MR、心臟功能正常的人，可以維持規律運動。重度 MR、已有症狀或心臟功能變差的人，運動強度請先與醫師討論。

5. 不要自行停藥

藥物的目的，可能是控制心臟衰竭、心律或血壓，雖然無法修好瓣膜，但對心臟很重要。

6. 注意口腔衛生，看牙醫時主動告知

保持牙齒健康，可以降低細菌感染瓣膜的風險。做過瓣膜修補（放置人工瓣環）或瓣膜置換的人，看牙醫前請告知牙醫師，評估是否需要預防性抗生素。

結語：MR 的重點，不只是「逆流多少」

MR 很常見，但每個人的原因、病程與治療方式可能完全不同：

• 原發性 MR：門本身壞了。重點是在左心室受傷之前，把握時機修補。

• 次發性 MR：門框與牆變形了。先把心臟衰竭或心房顫動治療好，再評估是否需要處理瓣膜。

超音波報告上的「輕度、中度、重度」只是起點。真正重要的是：逆流的原因是什麼、心臟有沒有被影響、現在是不是治療的好時機。

如果你已經被診斷為 MR，建議和心臟科醫師討論自己的狀況，定期追蹤，在對的時間做出對的選擇。

參考文獻

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4. Mitral Regurgitation. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al., eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. 

本文依據心臟瓣膜疾病臨床指引與醫學文獻整理，僅供一般民眾衛教參考。實際診斷與治療，仍須由醫師依個人狀況、檢查結果及最新指引決定。